Едновременно аортно клапно протезиране и аортокоронарен байпас след остър миокарден инфаркт, неуспешна интервенционална реваскуларизация и преживян сърдечен арест

В определени кардиохирургични ситуации сложността не се определя единствено от обема и риска на интервенцията. Тя произтича и от необходимостта утвърдените хирургични принципи да бъдат приложени в анатомична среда, която напълно променя обичайните пространствени ориентири.

Именно такъв беше случаят на 73-годишен пациент със situs inversus totalis и декстрокардия. Това е рядка вродена анатомична конфигурация, при която органите в гръдната и коремната кухина са разположени огледално, а сърцето се намира вдясно. Обратната ориентация на сърцето, големите съдове и коронарните артерии съществено променя оперативната експозиция и изисква адаптиране на хирургичния подход.

Пациентът постъпи с остър миокарден инфаркт, причинен от пълна тромботична оклузия на дясната коронарна артерия. Опитът за перкутанно възстановяване на кръвотока беше неуспешен. Ехокардиографската оценка установи и тежка аортна недостатъчност, свързана със структурно увреждане на клапата.

Преди предприемането на хирургичното лечение пациентът разви животозастрашаваща камерна аритмия, преминала в камерно мъждене и сърдечен арест. След успешната реанимация клиничната ситуация наложи комбинирана операция, включваща хирургична реваскуларизация на миокарда и протезиране на аортната клапа.

Огледалната анатомия направи стандартното позициониране на хирурга неподходящо за технически най-сложните етапи на интервенцията. Вместо цялостно пренареждане на операционната среда избрах селективна промяна на позицията си в хода на отделните оперативни етапи.

Медианната стернотомия и отварянето на перикарда извърших от обичайната дясна страна. След непосредственото визуализиране на огледално разположените сърдечни структури преминах отляво, откъдето извършихме основните коронарни и клапни етапи. Операционната сестра, перфузионистът и апаратът за екстракорпорално кръвообращение запазиха стандартното си разположение.

Тази селективна адаптация осигури оптимална хирургична експозиция и по-интуитивна визуална и мануална ориентация спрямо огледално разположените структури, като същевременно съхрани установената координация на хирургичния и перфузионния екип.

Комбинираната хирургична корекция обедини коронарна реваскуларизация чрез венозен байпас към територията на дясната коронарна артерия и замяна на увредената аортна клапа с биологична протеза. Директната интраоперативна инспекция установи разкъсване на некоронарното платно, съпроводено с хеморагични изменения, без макроскопски белези на активен инфекциозен процес.

В ранния следоперативен период се наложи временно механично циркулаторно подпомагане с интрааортна балонна помпа. След стабилизиране на състоянието пациентът беше изписан на 14-ия следоперативен ден в синусов ритъм и с нормално функционираща аортна биопротеза.

Съчетанието от situs inversus totalis с декстрокардия, остър миокарден инфаркт, неуспешна интервенционална реваскуларизация, тежка аортна недостатъчност и преживян сърдечен арест постави значими диагностични и оперативни предизвикателства.

При подобна анатомия успешното хирургично лечение изисква прецизна предоперативна оценка, адаптиране на оперативната експозиция и стриктно съобразяване на всяка стъпка с индивидуалното разположение на сърдечните структури. Хирургичните принципи остават непроменени, но тяхното приложение трябва да бъде модифицирано спрямо конкретната анатомия и клиничната ситуация.